Simulasi kasus
Pilih skenario. Aplikasi menampilkan gambaran mikroskop VDRL (tanpa pengenceran dan seri titrasi) serta plate TPHA (sel kontrol dan seri titrasi), lalu interpretasinya.
VDRL slide – serum tanpa pengenceran
Perbesaran 10× (total 100×) ·
VDRL kuantitatif (titrasi)
Titer VDRL:
TPHA microplate (sumur U)
TPHA:
Interpretasi
Kenapa gambarnya begini
Interpretasi & laporan hasil
Masukkan hasil pembacaan. Kesan, saran, dan teks laporan siap salin muncul di bawah (kop dikosongkan, tinggal tempel ke templat Word berkop).
Kesan & saran
Teks laporan
Gambar standar positif & negatif
Gambar di bawah adalah ilustrasi standar pembacaan untuk pelatihan. Bacalah selalu berdampingan dengan serum kontrol R, W, dan NR dari batch antigen yang sama.
VDRL slide (mikroskop, objektif 10×)
Partikel antigen halus, tersebar merata, tanpa gumpalan (boleh sedikit kasar).
Gumpalan kecil tersebar, masih banyak partikel bebas.
Gumpalan sedang–besar, latar di antara gumpalan relatif jernih.
Bandingkan foto lapang pandang Anda
Foto contoh dari slide yang dikirim (10×). Kesan: banyak gumpalan kecil–sedang, condong reaktif lemah sampai reaktif; fokus belum tajam. Anda bisa mengganti dengan foto lain.
Cek sebelum memutuskan: fokus tajam, emulsi antigen baru (dibuat hari itu), serum diinaktivasi 56 °C 30 menit, rotasi 180 rpm 4 menit, dibaca segera.
RPR card (dibaca makroskopis, tanpa mikroskop)
Abu-abu merata, halus.
Gumpalan hitam kecil.
Gumpalan hitam besar, latar putih jernih.
TPHA – pola endapan sel di sumur U (dibaca 45–60 menit, suhu ruang, tanpa getaran)
| Derajat | Gambaran | Arti |
|---|---|---|
| 4+ | Lapisan sel (mat) merata menutupi seluruh dasar sumur, tepi kadang terlipat | Positif kuat |
| 3+ | Mat merata menutupi sebagian besar dasar sumur | Positif |
| 2+ | Mat lebih kecil dengan cincin samar di tepi | Positif |
| 1+ | Mat kecil dikelilingi cincin merah | Positif lemah (batas titer) |
| ± | Cincin kecil dengan bagian tengah sedikit terbuka | Indeterminate: ulang / uji treponemal lain |
| − | Titik (button) padat di tengah, tepi tajam, sekeliling jernih | Negatif |
Syarat valid: sumur sel kontrol (C) harus berbentuk button negatif. Bila sel kontrol ikut beraglutinasi, ada antibodi nonspesifik (mis. terhadap eritrosit hewan); serum perlu diabsorpsi atau diganti uji treponemal lain (TPPA/EIA/CLIA).
Positif palsu & negatif palsu
VDRL/RPR mendeteksi antibodi terhadap kardiolipin–lesitin–kolesterol (bukan antigen treponema), sehingga lebih sering positif palsu. TPHA mendeteksi antibodi spesifik T. pallidum, lebih spesifik tetapi menetap seumur hidup.
VDRL/RPR Positif palsu biologis (BFP)
Biasanya titer rendah (≤1:8) dengan TPHA negatif.
Akut (menghilang <6 bulan)
- Infeksi virus: EBV/mononukleosis, hepatitis, varisela, campak, HIV akut
- Malaria, infeksi Mycoplasma pneumoniae, pneumonia
- Vaksinasi baru, kehamilan
Kronik (menetap >6 bulan)
- Autoimun: SLE, sindrom antifosfolipid, artritis reumatoid
- Pengguna narkoba suntik, usia lanjut
- Kusta, tuberkulosis, keganasan, sirosis hati
Teknis
- Emulsi antigen kedaluwarsa atau dibuat salah (menggumpal sendiri)
- Serum hemolisis, lipemik, kontaminasi bakteri
- Slide dibaca terlambat / mulai kering
VDRL/RPR Negatif palsu
- Sifilis primer sangat dini: antibodi belum terbentuk (VDRL baru reaktif ±1–4 minggu setelah chancre muncul)
- Fenomena prozon: antibodi sangat tinggi menghambat flokulasi; serum tanpa pengenceran tampak NR/kasar, reaktif setelah diencerkan. Sering pada sifilis sekunder, kehamilan, HIV
- Sifilis laten lanjut / tersier: titer menurun, ±30% menjadi NR
- Setelah terapi: titer turun sampai NR
- Teknis: reagen/serum masih dingin (<23 °C), rotasi kurang, volume antigen salah, inaktivasi berlebihan
- Imunosupresi berat (jarang)
Cegah prozon: pada klinis sifilis sekunder atau ibu hamil dengan VDRL NR/kasar, ulang dengan pengenceran 1:8–1:16.
TPHA Positif palsu
- Treponematosis endemik: frambusia (yaws), pinta, bejel. Tidak bisa dibedakan secara serologis dari sifilis. Relevan di daerah endemis frambusia (Papua, NTT, Maluku)
- Penyakit Lyme (Borrelia), leptospirosis
- SLE dan autoimun lain, kusta, mononukleosis
- Antibodi heterofil terhadap eritrosit hewan (terlihat dari sel kontrol positif)
- Pengguna narkoba suntik, kehamilan (jarang)
Hasil TPHA positif dengan VDRL NR pada orang yang pernah diobati bukan positif palsu, melainkan "bekas" infeksi (serologic scar).
TPHA Negatif palsu
- Sifilis primer dini: TPHA termasuk yang lambat positif (FTA-ABS dan EIA IgM lebih dulu). Sensitivitas TPHA pada primer ±70–90%
- Imunosupresi berat (HIV lanjut)
- Prozon pada titer sangat tinggi (jarang)
- Teknis: plate bergetar, dibaca terlalu cepat, sel kedaluwarsa, pengenceran salah
- Terapi sangat dini pada fase primer (sebagian kecil kembali negatif)
Sifilis kongenital: cara pengecekan
Antibodi IgG ibu (nontreponemal maupun treponemal) melewati plasenta. Karena itu hasil reaktif pada bayi belum tentu infeksi. Kuncinya adalah membandingkan titer nontreponemal bayi dengan titer ibu, pemeriksaan fisik, dan riwayat terapi ibu.
Prinsip pemeriksaan
- Periksa VDRL/RPR kuantitatif ibu dan bayi pada saat persalinan, dengan jenis uji yang sama, sebaiknya di laboratorium yang sama.
- Gunakan serum bayi (darah vena), bukan darah tali pusat. Darah tali pusat bisa positif palsu (tercampur darah ibu/jeli Wharton) atau negatif palsu.
- TPHA/uji treponemal pada bayi tidak dianjurkan untuk diagnosis, karena IgG ibu bisa bertahan sampai ±15–18 bulan. TPHA positif saat anak ≥18 bulan mendukung sifilis kongenital.
- Titer bayi ≥4 kali lipat (2 tingkat pengenceran) di atas titer ibu menandakan infeksi terbukti/sangat mungkin. Contoh: ibu 1:8, bayi ≥1:32.
- Titer bayi yang tidak lebih tinggi tidak menyingkirkan sifilis kongenital (infeksi akhir kehamilan).
- Pemeriksaan pendukung: lapangan gelap/PCR dari lesi, plasenta, tali pusat atau cairan tubuh; IgM spesifik (FTA-ABS 19S-IgM, immunoblot IgM) bila tersedia; LCS (VDRL, hitung sel, protein); darah lengkap dan trombosit; foto tulang panjang; fungsi hati; pemeriksaan mata dan pendengaran.
Tanda klinis sifilis kongenital dini
- Hepatosplenomegali, ikterus, anemia, trombositopenia
- Rinitis serosanguinosa ("snuffles"), ruam makulopapular/bulosa (pemfigus sifilitika) di telapak tangan dan kaki
- Osteokondritis/periostitis, pseudoparalisis Parrot
- Hidrops fetalis, BBLR, limfadenopati
Lanjut (>2 tahun)
- Gigi Hutchinson, molar mulberry, keratitis interstisial, tuli saraf (trias Hutchinson)
- Saddle nose, tibia saber, frontal bossing
Pemantauan bayi
VDRL/RPR diulang tiap 2–3 bulan sampai non-reaktif. Antibodi pasif ibu biasanya menurun pada usia 3 bulan dan non-reaktif pada 6 bulan. Titer yang menetap atau naik setelah 6–12 bulan perlu evaluasi ulang (termasuk LCS) dan terapi ulang.
Kalkulator skenario (CDC STI Treatment Guidelines 2021)
Untuk neonatus yang ibunya VDRL/RPR dan uji treponemal reaktif selama kehamilan.
Ringkasan 4 skenario
| Skenario | Kriteria | Evaluasi | Terapi |
|---|---|---|---|
| 1. Terbukti / sangat mungkin | Fisik abnormal, ATAU titer bayi ≥4× titer ibu, ATAU lapangan gelap/PCR/pewarnaan perak positif | LCS (VDRL, sel, protein), darah lengkap + trombosit, pemeriksaan lain sesuai indikasi (foto tulang panjang, mata, ABR, fungsi hati, USG kepala) | Penisilin G kristal 50.000 U/kgBB/dosis IV tiap 12 jam (≤7 hari), tiap 8 jam setelahnya, total 10 hari; atau penisilin G prokain 50.000 U/kgBB IM 1×/hari selama 10 hari |
| 2. Mungkin | Fisik normal, titer bayi ≤4× ibu, dan ibu tidak/kurang diobati, non-penisilin, atau terapi <4 minggu sebelum persalinan | LCS, darah lengkap + trombosit, foto tulang panjang | Regimen 10 hari seperti skenario 1; atau benzatin penisilin G 50.000 U/kgBB IM dosis tunggal hanya bila seluruh evaluasi normal dan pemantauan terjamin |
| 3. Kurang mungkin | Fisik normal, titer bayi ≤4× ibu, ibu diobati penisilin sesuai stadium ≥4 minggu sebelum persalinan, tanpa bukti reinfeksi/relaps | Tidak perlu | Benzatin penisilin G 50.000 U/kgBB IM dosis tunggal. Alternatif: tanpa terapi dengan pemantauan serologi ketat bila titer ibu turun ≥4× setelah terapi sifilis dini, atau tetap rendah stabil (contoh VDRL <1:2, RPR <1:4) |
| 4. Tidak mungkin | Fisik normal, titer bayi ≤4× ibu, ibu diobati adekuat sebelum hamil, titer ibu rendah dan stabil (serofast) sebelum, selama hamil, dan saat persalinan | Tidak perlu | Tidak perlu; dapat dipertimbangkan benzatin penisilin G dosis tunggal bila pemantauan tidak pasti dan VDRL bayi reaktif |
Terapi ibu hamil yang adekuat: benzatin penisilin G 2,4 juta U IM dosis tunggal (sifilis primer, sekunder, laten dini) atau 3 dosis tiap minggu (laten lanjut / tidak diketahui), dimulai ≥30 hari sebelum persalinan. Ibu hamil alergi penisilin sebaiknya didesensitisasi. Di Indonesia, skrining sifilis ibu hamil termasuk Program Triple Eliminasi (HIV, sifilis, hepatitis B; Permenkes 52/2017), umumnya dengan tes cepat treponemal saat ANC.
Metode, kelebihan–kelemahan, dan konfirmasi
Uji serologi sifilis terbagi dua: nontreponemal (VDRL, RPR) untuk skrining dan pemantauan aktivitas/terapi, dan treponemal (TPHA, TPPA, FTA-ABS, EIA/CLIA, tes cepat) untuk konfirmasi. Diagnosis serologis memerlukan keduanya.
Kinetika antibodi menurut stadium (ilustrasi relatif)
VDRL slide: prinsip & prosedur singkat
- Prinsip: flokulasi antibodi reagin dengan antigen kardiolipin–lesitin–kolesterol
- Serum diinaktivasi 56 °C, 30 menit (LCS tidak dipanaskan)
- 0,05 mL serum di lingkaran slide + 1 tetes (1/60 mL) emulsi antigen (jarum 18 G)
- Rotasi 180 rpm, 4 menit (LCS: 8 menit, jarum 21–22 G)
- Segera baca dengan mikroskop 10× (total 100×): NR / W / R
- Emulsi antigen dipakai di hari pembuatan; reagen dan serum pada suhu 23–29 °C
- Kuantitatif: pengenceran serial 1:2 sampai 1:256 dalam NaCl 0,9%; titer = pengenceran tertinggi yang masih Reaktif (bukan W)
TPHA: prinsip & prosedur singkat
- Prinsip: hemaglutinasi pasif; eritrosit (unggas/domba) dilapisi antigen T. pallidum (strain Nichols)
- Serum diencerkan 1:20 dalam pengencer absorben (menghilangkan antibodi treponema nonpatogen dan heterofil)
- Sumur C: + sel kontrol; sumur T: + sel tes → pengenceran akhir 1:80
- Inkubasi 45–60 menit suhu ruang, jauh dari getaran dan sinar matahari
- Positif ≥1+ pada 1:80; titer = pengenceran tertinggi dengan ≥1+ (1:80 s.d. 1:10.240)
- Valid hanya bila sel kontrol negatif dan kontrol positif/negatif kit sesuai
Kelebihan dan kelemahan
| Uji | Kelebihan | Kelemahan |
|---|---|---|
| VDRL | Murah; dapat kuantitatif untuk pemantauan terapi; satu-satunya uji standar untuk LCS (neurosifilis), spesifik bila reaktif | Butuh mikroskop dan inaktivasi serum; emulsi harus dibuat harian; subjektif; positif palsu biologis; prozon; sensitivitas rendah pada primer dini dan sifilis lanjut |
| RPR | Dibaca tanpa mikroskop; bisa serum/plasma tanpa inaktivasi; cepat; kuantitatif | Tidak untuk LCS; positif palsu dan prozon seperti VDRL; titer RPR biasanya sedikit lebih tinggi dari VDRL sehingga pemantauan harus memakai uji yang sama |
| TPHA | Spesifik (±99%); sederhana, tanpa alat khusus; sensitif pada sekunder, laten, dan lanjut; dapat dititrasi | Positif seumur hidup sehingga tidak bisa membedakan infeksi aktif dari lama dan tidak untuk pemantauan terapi; lambat positif pada primer dini; reaksi silang dengan treponematosis endemik; aglutinasi nonspesifik |
| TPPA | Partikel gelatin (tanpa eritrosit) sehingga lebih sedikit reaksi nonspesifik; sedikit lebih sensitif pada primer; dipakai sebagai uji treponemal kedua pada algoritma reverse | Lebih mahal; tetap positif seumur hidup |
| FTA-ABS | Treponemal paling dini positif; ada varian IgM (19S) untuk kongenital | Butuh mikroskop fluoresen dan tenaga terlatih; subjektif; positif palsu pada SLE; mahal |
| EIA / CLIA | Otomatis, throughput tinggi, objektif; IgG+IgM sehingga positif lebih dini; cocok untuk algoritma reverse | Butuh alat; positif seumur hidup; banyak hasil sumbang (EIA+/RPR−) yang perlu uji ketiga |
| Tes cepat treponemal (ICT) | Point-of-care, 15–20 menit, bisa darah kapiler; memungkinkan tes dan terapi di satu kunjungan (ANC) | Tidak membedakan infeksi aktif dan lama; sensitivitas bervariasi antar merek; perlu VDRL/RPR untuk menentukan aktivitas |
| Lapangan gelap / PCR | Diagnosis langsung pada lesi primer/sekunder, sebelum serologi positif; PCR juga untuk plasenta, tali pusat, LCS | Lapangan gelap butuh spesimen segar dan tenaga ahli, tidak untuk lesi oral (treponema komensal); PCR mahal dan terbatas |
Metode konfirmasi
- Hasil VDRL/RPR reaktif → konfirmasi dengan uji treponemal: TPHA, TPPA, FTA-ABS, EIA/CLIA, atau tes cepat treponemal.
- Hasil sumbang (mis. VDRL R/TPHA neg, atau EIA+/VDRL NR) → uji treponemal kedua dengan prinsip/antigen berbeda (TPPA, FTA-ABS, immunoblot Tp15/Tp17/Tp47), dan ulang serologi 2–4 minggu.
- Lesi aktif tanpa serologi positif → lapangan gelap, DFA-TP, atau PCR dari eksudat lesi.
- Curiga neurosifilis → LCS: VDRL-LCS (spesifik, kurang sensitif), hitung sel >5/µL, protein meningkat; FTA-ABS LCS negatif membantu menyingkirkan.
- Kongenital → bandingkan titer bayi vs ibu, IgM spesifik, PCR/lapangan gelap, TPHA ulang pada usia ≥18 bulan.
Algoritma skrining
Tradisional: VDRL/RPR → bila reaktif → TPHA/TPPA → bila positif → sifilis; titer VDRL untuk pemantauan.
Reverse: EIA/CLIA treponemal → bila positif → RPR/VDRL kuantitatif → bila NR → TPPA. TPPA positif berarti sifilis lama/diobati atau dini; TPPA negatif berarti kemungkinan EIA positif palsu.
Tes cepat (ANC/layanan primer, WHO): tes cepat treponemal (atau dual HIV/sifilis) → bila positif → terapi segera di kunjungan yang sama → VDRL/RPR kuantitatif sebagai data dasar pemantauan.
Pemantauan terapi
VDRL kuantitatif (jenis uji sama) pada bulan 6 dan 12 (laten: juga 24). Respons adekuat bila titer turun ≥4× (2 tingkat). Kenaikan ≥4× berarti reinfeksi atau gagal terapi. Titer rendah yang menetap setelah terapi adekuat disebut serofast.
Sensitivitas perkiraan menurut stadium
| Uji | Primer | Sekunder | Laten dini | Lanjut | Spesifisitas |
|---|---|---|---|---|---|
| VDRL | 70–87% | 100% | 95–100% | ±70% | 96–99% |
| RPR | 80–86% | 100% | 95–100% | ±73% | 93–98% |
| TPHA/TPPA | 70–90% | 100% | 97–100% | 95–100% | 98–100% |
| FTA-ABS | 84–98% | 100% | 100% | 96% | 94–97% |
Angka bervariasi antar studi dan kit; gunakan sebagai gambaran umum.
Rujukan
- CDC. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021 (Syphilis; Congenital Syphilis).
- CDC. A Manual of Tests for Syphilis (VDRL, RPR, TPPA, FTA-ABS).
- WHO. Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections, including HIV (2013, 2023 update).
- Kemenkes RI. Pedoman Nasional Penanganan Infeksi Menular Seksual; Permenkes No. 52 Tahun 2017 tentang Eliminasi Penularan HIV, Sifilis, dan Hepatitis B dari Ibu ke Anak.
- Leaflet kit TPHA dan VDRL yang dipakai di laboratorium (prosedur dan pembacaan mengikuti kit setempat).